El Ingeniero Técnico Agrícola que suscribe, cuyos datos personales quedan reseñados al dorso.
SOLICITA a V .I. le sea concedido su ingreso en este Colegio, de conformidad con cuanto preceptúan los Estatutos Generales de los Colegios Oficiales de Ingenieros Técnicos Agrícolas de España, se compromete a cumplirlo en todos sus puntos y declara ser ciertos los datos consignados y no haberle recaído sentencia o sanción disciplinaria firmes sobre incapacidad o inhabilitación.
De acuerdo con las normas establecidas, acompaña la documentación que al margen se señala.
Con el fin de dar cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (BOE n° 298, de 14 de diciembre), de Protección de Datos de Carácter Personal, le rogamos se sirva marcar la casilla o casillas que mejor respondan a su voluntad:
AUTORIZO al Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos Agrícolas de Lugo y al Consejo General de Colegios Oficiales de Ingenieros Técnicos Agrícolas de España (CGCOITAE) a comunicar mis datos personales a terceros si dicha cesión persigue funciones reconocidas legalmente a los Colegios Profesionales, tales como la organización de actividades y servicios comunes de interés para los colegiados, de carácter profesional, formativo, cultural, asistencial y de previsión y otros análogos (artículo 5.j de la vigente Ley de Colegios Profesionales), o la organización de cursos para la formación profesional de los postgraduados (artículo 5.r del mencionado cuerpo legal).
AUTORIZO a los anteriormente citados Colegio Oficial y CGCOITAE a comunicar mis datos personales a terceros al objeto de que por parte de éstos se proceda a remitirme informaciones no directamente relacionadas con las funciones colegiales citadas en el apartado anterior.
NO AUTORIZO la comunicación de mis datos personales a terceros, por lo cual ésta sólo podrá llevarse acabo en los casos en que la normativa sobre protección de datos personales no exige el consentimiento del interesado.
En caso de no figurar marcada ninguna de las opciones anteriores, se tendrá por otorgada la autorización de la comunicación de datos a terceros para el ejercicio de cualesquiera actividades que resulten de interés para el colectivo profesional de Ingenieros Técnicos Agrícolas.
Ruego, presente al cobro el recibo trimestral, correspondiente a mis cuotas del Colegio
Oficial de Ingeniero Técnicos Agrícolas de Lugo, contra mi cuenta:
JURISDICCION: En caso de impago, las partes, se someterán a la jurisdicción de los Juzgados y Tribunales del Partido Judicial de Lugo, con la renuncia expresa del arriba firmante a cualquier otro Tribunal.
DOMIClLIACION BANCARIA
Sr. Director del Banco/Caja
Ruego atiendan el pago de los recibos, que presente al cobro el Colegio Oficial de Ingenieros
Técnicos Agrícolas de Lugo, contra mi cuenta:
