El Ingeniero Técnico Agrícola que suscribe, cuyos datos personales quedan reseñados al dorso.

SOLICITA a V .I. le sea concedido su ingreso en este Colegio, de conformidad con cuanto preceptúan los Estatutos Generales de los Colegios Oficiales de Ingenieros Técnicos Agrícolas de España, se compromete a cumplirlo en todos sus puntos y declara ser ciertos los datos consignados y no haberle recaído sentencia o sanción disciplinaria firmes sobre incapacidad o inhabilitación.

De acuerdo con las normas establecidas, acompaña la documentación que al margen se señala.

DOCUMENTOS QUE SE APORTAN

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Título (indíquese la especialidad)

Expedido en la Escuela de

Fecha Registrado al folio N°

Terminó la carrera, el año (convocatoria)

Ha pertenecido anteriormente a la Organización colegial:

Si No

En caso afirmativo, a que Colegio

Fecha de su baja

GESTION DE COBRO DE LOS RECIBOS

D./Dña

DNI nº

Localidad

Ruego, presente al cobro el recibo bimensual, correspondiente a mis cuotas del Colegio

Oficial de Ingeniero Técnicos Agrícolas de Lugo, contra mi cuenta:

IBAN

Entidad

Sucursal

D.C

Número de cuenta o libreta

JURISDICCION: En caso de impago, las partes, se someterán a la jurisdicción de los Juzgados y Tribunales del Partido Judicial de Lugo, con la renuncia expresa del arriba firmante a cualquier otro Tribunal.

DOMIClLIACION BANCARIA

D./Dña

DNI nº

Localidad

Sr. Director del Banco/Caja

Ruego atiendan el pago de los recibos, que presente al cobro el Colegio Oficial de Ingenieros

Técnicos Agrícolas de Lugo, contra mi cuenta:

IBAN

Entidad

Sucursal

D.C

Número de cuenta o libreta

a de de 20

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Responsable del tratamiento: Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos Agrícolas de Lugo
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Destinatarios: Consejo General de Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos Agrícolas de España, órganos jurisdiccionales, administraciones públicas, compañías aseguradoras con las que se concierte póliza colectiva, instituciones públicas, entidades bancarias y al público en general a través de la Ventanilla Única.
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